会社名
（あなたの勤務先） 必須

あなたのお名前 必須

あなたの所属部署等

問題の発生時期

あなたが相談・通報しようとしている事実が、いつ頃に起こったのか、今も続いているのか等について入力ください。

問題の内容

どのような法令違反行為等を見聞きしたのか、どこで、誰が等具体的にお願いします。

問題行為の発生を知った理由、証拠等

問題事実があることをあなたが知った理由を教えてください。（例　直接見聞きした、証拠となる写真・メール・文書が存在する等。）

この内容を知っている方は、あなたの他にいますか？

目撃者やあなたが相談した方が他にいる場合は、その方の会社名、部署名、役職、氏名等特定可能な情報を入力ください。

メールアドレス 必須

メール
アドレス（確認） 必須

その他連絡先

メール以外で当窓口からあなたへ連絡が取れる方法（電話番号等）を教えてください。

匿名希望の確認必須

問題の事実調査や是正等を実施する上で、今回通報された内容を通報対象部門に伝えるにあたり、どの程度の匿名性を希望されるのか選択してください。（開示情報が少ないと対応をいたしかねる場合があります。）

会社名や氏名含め、通報内容はすべて伝えて構わない氏名を伏せた状態であれば、会社名含め通報内容は伝えてもよい会社名も氏名も伏せた状態であれば、通報内容は伝えてもよい通報対象部門には通報内容を伝えないで欲しいその他（下部の自由入力欄に記載ください）

調査等への協力について

あなたは、当社が問題の事実調査や是正等を実施するにあたり、当社担当者と直接コンタクトを取ることが可能ですか？

はいいいえわからない（状況次第で考える）

その他（自由記載欄）

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